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Name *

Vorname

Nachname

Geburtsdatum *

Straße, Hausnummer *

PLZ, Ort *

Telefon *

E-Mail *

Bei Gruppen-Unfallversicherung zusätzlich:

Wird die AXA im Zusammenhang mit diesem Schaden noch anderweitig in Anspruch genommen? *

Ja
Nein
Kraftfahrzeughaftpflicht
Kraftfahrzeugkasko
sonstiger Vertrag, und zwar

Versicherungsschein- oder Schaden-Nr. des anderen Produktes *

Unfallhergang

Wann und wo ereignete sich der Unfall?

Datum *

Uhrzeit *

Unfallort/-stelle (Straße, Platz, Nr.) *

Bei welcher Gelegenheit? *

bei der Arbeit, in der Schule, im Kindergarten
auf dem Weg dorthin oder von dort
zu Hause
beim Einkaufen
bei sonstiger Gelegenheit

Wie hat sich der Unfall ereignet? (Bitte ausführlich schildern) *

Worin bestehen die Verletzungen (Diagnosen)? *

Hat die verletzte Person innerhalb von 24 Stunden vor dem Unfall alkoholische Getränke zu sich genommen? *

Ja
Nein

Wann? Art und Menge? *

Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen? *

Ja
Nein

Anschrift und Aktenzeichen der Polizeidienststelle *

Wurde eine Alkohol-Blutprobe entnommen? *

Ja
Nein

Ergebnis in ‰ *

Bei Kraftfahrzeug- Unfällen

Was für ein Fahrzeug wurde benutzt? Art (z.B. PKW, Krad)

Amtliches Kennzeichen

Wer lenkte das Fahrzeug? Name, Vorname

Führerscheinklasse

Datum

Ärztliche Behandlung

Wann wurde zuerst ärztliche Hilfe in Anspruch genommen? *

Uhrzeit *

Name und Anschrift des zuerst behandelnden Arztes *

War eine stationäre Behandlung erforderlich? *

Ja
Nein

von *

bis *

Name und Anschrift des Krankenhauses *

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Welche weiteren Ärzte wurden noch konsultiert? (Namen und Anschriften) *

Findet z.Zt. noch eine ärztliche Behandlung statt? *

Ja
Nein

Voraussichtliche Behandlungsdauer *

Wer ist jetzt der behandelnde Arzt? (Name und Anschrift) *

Besteht noch eine Arbeitsbeeinträchtigung? *

Ja
Nein

Zahlungswunsch bei einer Regulierung

Zahlungsempfänger *

Anschrift der Bank *

IBAN/Kontonummer *

BIC/Bankleitzahl *

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