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Angaben zum Schadenverursacher

Name, Vorname *

Anschrift *

Telefon *

E-Mail *

Ort/Zeit

Schadenort (genaue Ortsangabe) *

Schadenstag *

Uhrzeit *

Schadenschilderung *

Mitglied/Arbeitnehmer beim Versicherungsnehmer

Grund und Zweck des Aufenthalts am Schadenort

In wessen Auftrag erfolgte die zum Schaden führende Tätigkeit?

Ihre Beurteilung

Trifft Sie oder eine mitversicherte Person ein Verschulden? *

Ja
Nein

Begründung *

Liegt ein Verschulden Dritter vor? *

Ja
Nein

Name *

Liegt ein Mitverschulden des Anspruchstellers vor? *

Ja
Nein

Begründung *

Polizeilich aufgenommen *

Ja
Nein

Durch *

Anschrift/Dienststelle *

Tagebuch-Nr. *

Anzeige/Verwarnung *

Ja
Nein

Durch *

Gegen *

Sachschäden des/der Geschädigten

Welche Sachen wurden beschädigt? *

Alter/Anschaffungspreis (Währung)/Eigentümer *

Art und Umfang der Beschädigung *

Ist eine Reparatur möglich? *

Ja
Nein

EUR *

Wo können die beschädigten Sachen besichtigt werden? *

Ansprüche des/der Geschädigten

Sind bereits Ansprüche bei Ihnen geltend gemacht/ angekündigt worden? *

Ja
Nein

In welcher Art? *

Mündlich
Schriftlich

Wann erstmals? *

In welcher Höhe? *

Halten Sie die Forderung des Geschädigten für angemessen? *

Ja
Nein

Warum? *

Kann eine etwaige Entschädigung an Geschädigten gezahlt werden? (ohne dass wir Sie vorher verständigen) *

Ja
Nein

Warum? *

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